CUIDADO PACIENTE PEDIÁTRICO MODELO CALLISTA ROY

PLAN DE CUIDADO

DATOS PERSONALES : 

Nombre : J.C.P.M

Edad: 15 años

TI: 198490383729

Servicio de Salud: Cafe salud E.P.S
Ocupacion: Estudiante
Estado Civil: Soltero.
Escolaridad: Basica secundaria
Direccion: Villavicencio / Bogota fundacion cardio infantil
Fecha de ingreso : 10 de enero de 2016

MOTIVO DE CONSULTA:  " Yo entre aca por que tenia una masa en la cabeza y me  la iban quitar"

DIAGNOSTICOS CLINICOS: Sarcoma pleomorfico de alto grado de malignidad, Cierre de fistula de liquido cefalorraquideo.

SIGNOS VITALES  

FECHA:  07 de Marzo  de 2015

HORA	SIGNO	RESULTADO
7:30	T°	36,2
7:30	T. A	108/58 mmhg
7:30	F. C	97x’
7:30	F. R	18 rpm
7:30	SaO2	92%
7:30	Dolor	0/10
	Otros

ANTECEDENTES :

Patologicos: Tumor ( osteosarcoma ) cerebral diagnosticado en agosto de 2015.

Quirugicos:  Reseccion de tumor septiembre de 2015, cierre de fistula de liquido cefalorraquideo Enero de 2016

Farmacologicos : Alergico al  Tramal, 3 ciclos de Quimioterapia (Ectoposido, carboplatina y vincristina)

MEDICAMENTO	DOSIS E INDICACIONES
Meropenen	2 gr ( 15 mg /kg)  IV  Cada 18 horas.
Enalapril	5 mg VO Cada 12 horas.
Omeprazol	20 mg Vo dia
Dipirona	1g En caso de presentar fiebre
Levetiracetam	500mg VO Dia

BALANCE DE LIQUIDOS:

LABORATORIOS:

	LABORATORIOS
LABORATORIO	FECHA	VALOR	VALOR DE REFERENCIA
Hematocrito	05-03-16	27,8%	40-50
Hemoglobina	05-03-16	9,24 g/dl	13,5-18
Eritrocitos	05-03-16	3,47 cel	4,6-6,2
Leucocitos	05-03-16	2,38 10^6 cel	59-62
Plaquetas	05-03-16	6,53 10^3 cel	2-20
Neutrófilos	05-03-16	40,4%	54-62
Linfocitos	05-03-16	42%	30-40

INTERPRETACIÓN: Se puede observan que en la mayoria de laboratorios los resultados estan por debajo de los valores de referencias, esto es debido a que el paciente se encuentra imunosuprimido y ademas por el tratamiento farmacologico antineoplasico al cual esta siendo sometido el paciente .

VALORACIÓN MODELO DE CALLISTA ROY

Valoración del comportamiento:

ROL PRIMARIO: Varón de 15 años

ROL SECUNDARIO: Hijo , Nieto. 

ROL TERCIARIO:  No tiene un rol especifico.

INTERDEPENDENCIA: El paciente aparentemente tiene una buena  relación con todos e, con las personas que tiene mejor relación es con su mamá y su abuelo ya que en este momento son sus cuidadores principales en su proceso de enfermedad. 

YO FÍSICO: El refiere sentirse muy agusto como esta ya que dice que cada dia se esta recuperando y que esta volviendo a hacer el de antes.

YO PERSONAL: Refiere ser una persona responsable, juiciosa y valiente.

YO ESPIRITUAL:Refiere creer en Dios y la virgen, agrega que antes de entrar a la clinica el asistia con su madre constantemente a eucaristia los domingos.

YO IDEAL: Refiere que aun no sabe que carrera elegir pero si tiene un gran sueño y es ser futbolista y algun dia jugar con su equipo favorito.

NOTA: Los demas "yo" no fueron posibles evaluarlos por la condicion del paciente.

Valoración Psicosocial

FAMILIOGRAMA Y ECOMAPA

FAMILIOGRAMA

CONVENCIONES

ECOMAPA

CONVENCIONES ECOMAPA

APGAR FAMILIAR 

VALORACIÓN FÍSICA

FUNCIÓN REPRODUCTIVA : No fue valorada por la alteración del comportamiento del paciente , además el paciente refirió sentir pena ante el procedimiento y no permitió la valoración de esta función ,  de la observación anamnesis y revisión de la historia clínica el paciente no presenta respuestas inefectivas  en esta función que lleven a comprometer su adaptación.

 VALORACIÓN DE ESTÍMULOS

FOCAL: Dificultad concentración  atención y retención de información

CONTEXTUAL: Pos-operatorio de reseccion de tumor en base de cráneo.

RESIDUAL: Ambiente hospitalario

PROCESO DE AFRONTAMIENTO:

MECANISMO COGNITIVO

Este mecanismo fue evaluado mediante la  y la comunicación con el paciente, donde se aprovecho para comprender a fondo el contexto familiar en el cual se encontraba el paciente, en el cual se tubo clara evidencia del apoyo familiar por parte de su mamá y su abuelo debido a que en este momento son sus cuidadores principales, ademas se noto el constante apoyo a el y  a sus cuidadores principales por parte de su familia extensa, compañeros de habitación y personal de salud y de vigilancia que se encuentra en el piso, esto tiene gran influencia ya que el paciente no tiene expresiones de tristezas y desesperanza ante su situación por el contrario se torna muy animado ante su posible salida.

Por otro lado se pudo evidenciar que hay una notable alteración en este mecanismo en cuanto a la atención comprensión y retención de información , el cual lo lleva a un ineficiente proceso de aprendizaje el cual fue evidenciado mediante la educación impartida ( pasos para la higienizacion de manos ) ,y mediante ejercicios matemáticos básicos como lo son la multiplicación de 2 y 3 cifras.

Para concluir, tenemos que el paciente J.C presenta una alteración en este mecanismo evidenciada en los ejercicios anteriormente dichos. Ademas, cabe resaltar que el paciente presenta alteraciones en su comportamiento ante personas desconocidas , y a su vez con personas que comparten con el , dichos comportamientos ( "caricias,apretón de manos, cosquillas") que no son propios de su edad.

MECANISMO REGULADOR 

NIVEL DE ADAPTACIÓN: Comprometido ya que tanto su sistema regulador como cognitivo se encuentran comprometidos, sin embargo ambos sistemas están en equilibrio compensando el uno con el otro

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROBLEMA PRIORITARIO: Alteración en la Función Neurológica
ETIQUETA DIAGNOSTICA DE  RIESGO : Riesgo de infección de meninges relacionado con disminución de reacción del sistema inmunitario
DIAGNOSTICO PRIORITARIO NANDA: Deterioro de la memoria.relacionado con reseccion de tumor en base de cráneo evidenciado por  incapacidad para poner en practica una nueva habilidad aprendida.
INDICADOR NOC :Memoria.
INDICADORES : Recuerda información inmediata de forma precisa
                            Recuerda información reciente de forma precisa.
                            Recuerda información remota de forma precisa.

INDICADOR NIC : Intervención de la memoria

• Comentar con el paciente y la familia cualquier problema práctico de memoria que se haya experimentado.
• Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente, si procede.
• Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.
• Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, pistas de memoria, técnicas de asociación, realizar listas, utilización de ordenadores, utilización de etiquetas con nombres o repasar la información.
• Ayudar en las tareas asociadas con el aprendizaje, como la práctica de aprendizaje y el recuerdo de la información verbal o gráfica presentada, si procede.
• Proporcionar entrenamiento de orientación , como que el paciente repase información y fechas personales, según corresponda.
• Proporcionar oportunidades para la concentración, como el juego de emparejar cartas, según corresponda.
• Facilitar oportunidades de utilizar la memoria para sucesos recientes, como preguntar al paciente acerca de salidas recientes.
• Guiar el nuevo aprendizaje, como localizar accidentes geográficos en un mapa, según corresponda.
• Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imágenes, si procede.
• Estructurar los métodos de enseñanza de acuerdo con la organización de la información por parte del paciente.
• Remitir a terapia ocupacional, si es apropiado.
• Animar al paciente a que participe en grupos de programas de entrenamiento de la memoria, según corresponda.
• Vigilar la conducta del paciente durante la terapia.
• Identificar y corregir con el paciente errores de orientación.
• Controlar cambios de la memoria con el entrenamiento.

EVALUACIÓN NOC: El dia 8 de agosto  de 2016 en la mañana se realizo al paciente J.C una educación acerca de los pasos ( 8 pasos),  para una correcta desinfección de manos, este proceso se realizo dos veces 10 min después se pidió que se volviera a repetir la  información  dada  en la cual se noto que el paciente omitió 2 pasos y tubo dificultad en uno.

EDUCACIÓN

OBJETIVO: Brindar un conocimiento  a los cuidadores principales acerca de los pasos para una correcta desinfección de manos, mediante el uso de alcohol glicerinado.

METODOLOGIA: Se brindo una educación de tipo verbal, mediante el uso de una filmina en la cual se evidencia el paso a paso de una correcta desinfección de manos.

TECNICA: Se reunió a los cuidadores principales y al paciente , se les recordó la importancia de la correcta desinfección de manos con alcohol, luego de ello se mostró el paso a paso por medio de una filmina y se realizo la mímica del paso a paso, luego de ello fue repartido una cantidad moderada de alcohol y se volvió a repetir el paso paso, luego de ello pedí a los participantes que volvieran a realizar el proceso en el cual los cuidadores tuvieron una mínima dificultad pero el paciente omitió varios pasos y mostró falta de atención al proceso 

FILMINA ( IMAGEN No 1)

Disponible en : http://www.consejosdelimpieza.com/2013/05/Lavar-y-desinfectar-las-manos.html

NOTA DE ENFERMERÍA

7:00 AM  Paciente J.M en la unidad en posoperatorio de cierre de fistula de liquido cefalorraquideo, alerta consiente orientado en sus tres esferas en compañía de familiar, con medidas de seguridad barandas arriba timbre a la mano hablador correctamente diligenciado , manilla de identificación de alergias, herida quirurgica en zona temporoparietal izquierda cubierta sin signos de infección, sangrado. cateter subclavio izquierdo permeable pasando SSN a 10 cc/h con el objetivo de permeabilidad, herida por implantación de catéter epidural en zona sacra cubierta con fixomul sin signos de infección, seca. Paciente no refiere dolor.

8:30 AM Paciente tolera vía oral, se le brinda educación en cuanto a los pasos para una correcta desinfección de las manos mediante el uso de alcohol glicerinado, a la cual el paciente se torna disperso y desatento, después de 10 min se le pide que realice los pasos de la desinfección en la cual se pudo observar que omitió varios pasos y que se le dificulto la realización de uno.

9:30 AM Como intervención de enfermería se le pide al paciente que realize uno ejercicios matemáticos de multiplicaciones de una y dos cifras, en la cual se evidencia la falta de concentración ante la intervención, el paciente logra hacer los ejercicios despues de varios llamados de atención para que se concentrara, se noto un dificultad en cuanto a la agilidad de procesos matemáticos que a su edad deberían ser procesos realizados sistemáticamente.

10:30 AM Paciente J,M en la unidad, sentado en silla auxiliar en compañía de familiar consiente alerta y orientado, en adecuadas condiciones hemodinamicas.

Firma  A.K.R